アメリカンドリームグループ☆お支払いクレジットカードご入力フォーム

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  番号のご入力間違いや残高不足等でお引き落とし不能な場合は、お引き落とし可能なクレジット 
  カードインフォメーションをお知らせくださいますようご連絡申し上げます。 
  なお、再度お引き落とし手続きをさせて頂きます場合は手数料$14.50を加算させて頂きます事ご了承下さい。 
  再度ご確認頂き誤りが無い場合は送信ボタンを押して下さい。
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お客様情報
お申込者名
(ひらがな・ローマ字)
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(必ずご記入下さい)
E-Mailアドレス
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携帯用アドレス
携帯用アドレス
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お申し込み内容
クレジットカードの種類
VISA MasterCard JCB
16桁の番号(ハイフンなし)

有効期限

裏面のセキュリティコード

*カードにより3桁または7桁の記載がございます。
名義

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カード会社へ登録済みのご住所

カード会社へ登録済みの電話番号

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ご質問事項


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弊社にカードインフォメーションが届きましたら、メールにて48時間以内にご連絡申し上げます。
この度はフォームのご送付有難うございました。

この度は誠にありがとうございます。
フォーム受領後、
48時間以内に担当者より メールにてご連絡申し上げます
フォームご送付後、48時間経過しましても弊社からの返信メールが届かない場合は
一度迷惑メールホルダーに届いていないかご確認くださいませ
お手数をお掛けいたしますがなにとぞ宜しくお願いします。
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